Inschrijving

Inschrijfformulier voor de huisartspraktijk Langbroek

Met dit formulier kunt u zich inschrijven bij onze praktijk. Per gezinslid kunt u dit formulier invullen en inzenden. Wij verzoeken u om bij inschrijving uw oude huisarts te vragen het dossier aan ons over te dragen. Wij kunnen dit van u overnemen als u ons daarvoor toestemming verleend.

Uw naam
Uw email
Onderwerp Inschrijving in de praktijk
PERSOONSGEGEVENS:
Achternaam
Voorletters
Tussenvoegsels
Geslacht
Geboorteplaats
Geboortedatum
Gelieve dit veld leeg te laten. ADRESGEGEVENS
Straat, huisnr
PC plaats
Telefoon
Mobiele telefoon
VERZEKERINGSGEGEVENS
BSN
Verzekering
Verz.nummer
APOTHEEK
Mijn Apotheek
VORIGE HUISARTSPRAKTIJK
Huisarts (praktijk)
Adres
postcode plaats

LSP
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Akkoordverklaring om via LSP/EPD uw dossier voor andere zorgverleners beschikbaar te stellen

Ik en
Ik ben met beschikbaar stellen van mijn gegevens via LSP.

Patiëntenenquête
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Voor ons kwaliteitsbeleid vragen wij periodiek enkele van onze patiënten om vragenlijsten te beantwoorden. Deze vragenlijsten kunnen ook per email toegestuurd worden. Daarom vragen wij u of wij uw e-mailadres mogen gebruiken om u eventueel een enquêteformulier toe te sturen.
Mijn e-mailadres mag om een enquêteformulier toe te sturen.

Voor informatie over het LSP klik hier naar de site van VZVZ

U kunt ook de informatiefolder van VZVZ downloaden : Brochure LSP Nederlands

Als inschrijven via de site niet lukt dan kunt u ook de formulieren downloaden, invullen en opsturen naar, of afgeven aan de praktijk. Aanmelden bij LSP kunt u ook online via https://www.ikgeeftoestemming.nl/

Download de formulieren Formulier inschrijvingToestemmingsformulier LSP en Verzoek dossieroverdracht

Print Friendly, PDF & Email