Inschrijving

Inschrijfformulier voor de huisartspraktijk Langbroek

Met dit formulier kunt u zich inschrijven bij onze praktijk. Per gezinslid kunt u dit formulier invullen en inzenden. Wij verzoeken u om bij inschrijving uw oude huisarts te vragen het dossier aan ons over te dragen. Wij kunnen dit van u overnemen als u ons daarvoor toestemming verleend.

Uw naam
Uw email
Onderwerp Inschrijving in de praktijk
PERSOONSGEGEVENS:
Achternaam
Voorletters
Tussenvoegsels
Geslacht
Geboorteplaats
Geboortedatum
ADRESGEGEVENS
Straat, huisnr
PC plaats
Telefoon
Mobiele telefoon
VERZEKERINGSGEGEVENS
BSN
Verzekering
Verz.nummer
APOTHEEK
Mijn Apotheek
VORIGE HUISARTSPRAKTIJK
Huisarts (praktijk)
Adres
postcode plaats

LSP
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Akkoordverklaring om via LSP/EPD uw dossier voor andere zorgverleners beschikbaar te stellen

Ik en
Ik ben met beschikbaar stellen van mijn gegevens via LSP.

Patiëntenenquête
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Voor ons kwaliteitsbeleid vragen wij periodiek enkele van onze patiënten om vragenlijsten te beantwoorden. Deze vragenlijsten kunnen ook per email toegestuurd worden. Daarom vragen wij u of wij uw e-mailadres mogen gebruiken om u eventueel een enquêteformulier toe te sturen.
Mijn e-mailadres mag om een enquêteformulier toe te sturen.

Voor informatie over het LSP klik hier naar de site van VZVZ

U kunt ook de informatiefolder van VZVZ downloaden : Brochure LSP Nederlands

Als inschrijven via de site niet lukt dan kunt u ook de formulieren downloaden, invullen en opsturen naar, of afgeven aan de praktijk. Aanmelden bij LSP kunt u ook online via https://www.ikgeeftoestemming.nl/

Download de formulieren Formulier inschrijvingToestemmingsformulier LSP en Verzoek dossieroverdracht

Print Friendly, PDF & Email